„Evoluția naturală a deviaților de ax ale membrelor inferioare la copil”

De foarte multe ori noi, noi medicii ortopezi pediatrii, ne confruntăm cu îngrijorarea părinților legată de dezvoltarea membrelor inferioare ale copiilor lor și în special legată de o eventuală deviație de ax. Este bine știut că la naștere toti copiii au picioarele ca niște paranteze se numește genu varum fiziologic. Acest aspect anatomic nu necesită nici un tratament pentru că evoluția spontană este ca membrele inferioare să se îndrepte în jurul vârstei de 1 an sau 1 an și jumatate. Orice tratament ai aplica nu poti influența aceasta evolutia naturală.

În unele situații când micuții sunt puși în picioare de la vârstă foarte mică (7-8 luni) sau când sunt puși în premergător, forțele generate ale centrul de greutate vor trece prin partea internă a genunchiului și vor încetini activitatea cartilajului de creștere ce va determina o întârziere în corecția acestor “paranteze” pâna după vârsta de 2 ani. Uneori, în unele situații extreme, activitatea părții interne a cartilajului de creștere se opreste și se instalează genu varum patologic care se recunoaște prin faptul că după vârsta de 1 an și jumatate copilul este crăcănat, poziție ce este mai accentuată când micuțul stă in picoare.

În situația în care se instalează genu varum patologic tratamentul constă în kinetoterapie pentru a scoate din discuție componenta articulară și a o lasa doar pe cea osoasă și monitorizare din trei în trei luni până la vârsta de 3 ani după care, dacă nu s-a obținut corecția, se recomandă tratamentul chirurgical. Dacă pe parcursul monitorizării se constată o agravare importantă precoce a genului var atunci interventia chirugicală se recomandă a fi făcută chiar înaintea varstei de 3 ani. Este bine de știut că întârzierea aplicării tratamentului chirurgical va genera leziuni ireversibile la nivelul cartilajului de creștere și pe cale de consecintă vor fi necesare în timp mai multe intervenții chirurgicale pentru ca la sfarșitul creșterii copilul să nu mai prezinte genu varum.

În condițiile în care evolutia nu este grevată de o situație nefastă ca cea descrisă anterior, atunci în jurul vârstei de 1an-1 1/2 membrele inferioare devin drepte și apoi in jurul vârstei de 2 ani deviază in “X”adică în valg. Nici aceasta evoluție nu poate fi influentată de nici un tratament. Genu valg se accentuaează progresiv pâna spre vârsta de 4 ani pentru ca apoi să se corecteze spontan până spre vârsta de 7 ani. Practic la aceasta vârstă trebuie să rămână un valg de aproximativ 8 grd și o distantă între glezne de maxim 9 cm.

Genu valg (genunchii in “x”) este mult mai bine tolerat din punct de vedere biomecanic decât genu varum și de aceea nu va necesita tratament decât daca este asimetric (unghiul de valg este mai mare pe o parte decat pe alta) sau daca va genera o distanta între maleole (glezne) mai mare de 9 cm.

De remarcat este faptul ca atat genu varum cat genu valgum, chiar și formele care sunt normale, pot genera o deformare la nivelul gleznei care este uneori foarte vizibila atunci cand copilul merge. 

Pentru un diagnostic corect și o evaluare a mersului copilului mic este necesar un consult de specialitate realizat de către medicul ortoped pediatru.

Prof. dr. Dr. Alexandru Ulici: ”Ecografia de șold este stetoscopul ortopedului

Prof. dr. Dr. Alexandru Ulici, medic primar ortopedie pediatrică, explică, într-un interviu, de ce este nevoie ca ecografia de șold a nou-născuților să fie efectuată cât mai devreme și să fie realizată de un medic ortoped pediatru.

–  În ce măsură afectează displazia de șold evoluția și creșterea unui copil?

 ”În primul rând, displazia de șold este o afecțiune evolutivă. Ea poate evolua în ambele sensuri, atât în sensul vindecării, cât și în sensul agravării. Acest lucru depinde doar de diagnosticul precoce și de tratamentul corect aplicat cât de devreme este posbil. Displazia de șold este de fapt o întârziere în dezvoltarea șoldului. Din anumite motive, în viața intrauterină, capul femural nu stă cum trebuie la locul și ca urmare nu creează presiunea necesara dezvoltarii normale a acetabulului (locul în care sta în mod normal capul femural). Ca urmare, dacă nu se întâmplă ceva repede, această cavitate acetabulară nu se va mai forma absolut deloc și se ajunge la luxația congenitală de șold, care are niște urmări dintre cele mai neplăcute în timp, pentru că este excepțional de rar să reușești la vârstă mare să tratezi o astfel de afecțiune, dacă ea a fost neglijată la vârstă mică. Există centre în SUA, care au făcut studii multicentrice (chiar și România a raportat cazuri pentru aceste studii) și s-a ajuns la concluzia că aproximativ 40% dintre copiii tratați la vârsta de peste un an și jumătate pentru luxație congenitală de șold au avut ca rezultat final un eșec. Eșecul nu înseamnă neapărat reluxarea șoldului. Un mers șchiopătat sau o inegalitate reziduală de membre tot eșec înseamnă. Nu de puține ori, în cazul luxațiilor congenitale de șold depistate și tratate târziu, la terminarea procesului de crestere este necesară protezarea șoldului afectat.

– Și ce înseamnă acest lucru?

”Înseamnă că pentru noi este foarte important ca diagnosticul de displazie de șold să se pună foarte devreme”.

– Cât de repede?

”Cât de repede se poate, după naștere. Doar că aici apare prima problemă. Pentru că, de multe ori, de această displazie de șold nu se ocupă doar medicul ortoped pediatru, așa cum ar trebui. Se ocupă și alte specialitați medicale: de ex. medici radiologi care fac ecografie de șold, medici neonatologi, pediatri sau alte specialitați medicale care nu au experiența necesară pentru a pune diagnosticul pozitiv de displazie sau luxație congenitală de șold. Ecografia de șold, mai ales cea făcută după metoda Graf este imaginată să fie făcută în special de către medicul ortoped pediatru care poate interpreta holistic imaginea statică și dinamică indiferent de vârsta pacientului, dar pentru că medicii din celelalte specialităti nu au această pregatire complexă se ”recomandă” eronat să se facă ecografie între săptămțnile 4 și 6 de viață. Dar, atenție! Remodelarea și formarea acetabulului despre care vorbeam la început este maximă în primele 6 săptămâni de viață. Ceea ce înseamnă că dacă tu faci ecografia și depistarea după 6 săptămâni, pierzi exact momentul maxim de refacere, când ai șansa de aproape 100% să faci un șold normal ortopedic și anatomic. Dar pentru că unii dintre cei care nu sunt ortopezi pediatri nu recunosc afecțiunea și fie n-o tratează, fie o tratează în exces, recomandă să se facă investigatia după 6 săptămâni, pentru că spun că atunci se văd elementele anatomice ceva mai bine pe ecografie și interpretarea o poate face oricine. Dar ideea este că diagnosticul trebuie să fie cât mai precoce, dacă se poate imediat după naștere, pentru a depista formele displazice, și pentru asta ai nevoie de un medic ortoped pediatru care știe ce să vadă pe ecografie, ce să vadă la examenul clinic, cum să interpreteze factorii de risc și istoricul, adică să facă anamneza pacientului”.

– Mai este nevoie și de părinți care să vrea să verifice copilul atât de devreme.

”Sigur, un părinte care să vrea să își aducă copilul să fie verificat, doar că, de multe ori, părintele este influențat de ce îi spunem noi, medicii. Dacă unui părinte i se spune că trebuie să îi facă ecografie copilului după vârsta de 6 săptămâni, atunci el se va duce după 6 săptămâni. Dacă unui părinte i se spune că bebelușul trebuie văzut neapărat de un ortoped pediatru mai devreme, atunci el se va duce așa cum trebuie. Părintele nu are nici o vină. El nu este de profesie medic, el are obligația să își ducă copilul la consult, dar va face acest lucru așa cum este îndrumat.”

– Este adevărat că incidența displaziei de șold este mai mare la fetițe decât la băieți?

”Da, este adevărat. Fetițele au un factor mai mare de risc, însă această afecțiune apare și la băieți. Și trebuie să precizăm că la băieți formele sunt mult mai severe, pentru că bazinul de băiat are altă formă. Și, în momentul în care nu se formează bine un șold la băiat, acolo sunt probleme mari și rezolvarea este foarte, foarte complicată. De asemenea, există situații în care șoldul nu e corect format, dar semnele clinice sunt foarte șterse. În astfel de situații este nevoie de o mare experiență pentru a depista luxatia, pentru că acestea sunt formele cele mai grave. Când ai forme clinice clare, cu examen ecografic clar, cazul se rezolvă mai simplu. Problema este atunci când semnele clinice sunt șterse și îți trebuie mare experiență pentru a le identifica. Am văzut cazuri în care șoldul a fost interpretat incorect de către medici din alte specialitati și s-a ajuns la luxație de șold.”

– Ar trebui să intre ecografia de șold în pachetul obligatoriu la care un  părinte trebuie să se gândească imediat după nașterea copilului?

”Desigur că trebuie. Chiar am început, în urmă cu câțiva ani, demersuri către autorități pentru a obține un program de screening pentru displazie de șold. În Germania și în Austria nu prea mai întâlnești luxație congenitală de șold, pentru că se face acest screening, iar copiii ajung obligatoriu la un ortoped pediatru. În acest program național noi am propus să fie pregătiți medici cu specialități diferite, care să primească training nu numai în ecografia de șold, ci și în diagnosticul clinic al displaziei și al luxației. Trebuie să înțelegem că ecografia de șold nu este la fel ca o ecografie abdominală sau alte ecografii. Ecografia de șold este stetoscopul ortopedului. Ea nu este doar o imagine. Imaginea este doar o etapă din diagnosticul ecografic. În ecografia de șold este foarte important ce se întâmplă dinamic în șold, cu partea cartilaginoasă, partea osoasă și celelalte. Pentru ca ea să aibă valoare, examenul ecografic trebuie combinat cu examenul clinic. Abia atunci putem avea un rezultat excepțional.”

Vizita la medicul ortoped pediatru presupune o examinare fizică, însoțită de radiografia coloanei vertebrale (față și profil) pentru clarificarea gradului de curbură.

Rolul acestor examinări este de a identifica gradul de curbură al coloanei și tipul de tratament potrivit.